LE DAC 15 RECRUTE

LE DAC 15 RECRUTE UN(E) REFERENT(E) DE PARCOURS DE SANTE COMPLEXE

Les dispositifs d’appui à la coordination ont été créés dans le cadre de la loi numéro 2019-774 – article 23 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé. Elle prévoit l’unification des dispositifs pouvant venir en appui aux parcours de santé de la population. Cet appui est organisé à travers :

•          Une démarche pluridisciplinaire et pluri professionnelle
•          Une démarche subsidiaire : les ressources, expertises du territoire sont privilégiées

Les DAC intègrent les réseaux de santé et les MAIA. Ils ont pour objectifs :

• D’offrir un appui à la population et aux professionnels dans les situations complexes.
• D’apporter des réponses concrètes et un appui pratique aux professionnels comme à la population, quel que soit le niveau de complexité à appréhender : polypathologies, grand âge, handicap, risque social.
• De renforcer la lisibilité et l’accessibilité des services rendus en garantissant une équité territoriale.

Pour répondre à ces enjeux, le DAC 15 couvre tout le territoire du Cantal et est organisé autour de 2 permanences (St-Flour, Mauriac).

Définition du poste :

• Le/la référent(e) de parcours de santé complexe intervient à la suite de la demande d’un professionnel, sur un secteur géographique donné.
• Il/Elle a pour missions d’informer et orienter les professionnels vers les offres les plus adéquates aux regards de la demande.
• Il/Elle a pour missions de coordonner les interventions, organiser le parcours de santé et assurer un suivi des patients porteurs de pathologies chroniques et/ou en situation de fragilité et de complexité. Il/Elle travaille en concertation avec le médecin traitant, et en lien avec les différentes équipes médicales, paramédicales, psychosociales et éducatives dans le but de favoriser le maintien à domicile et éviter les ruptures de parcours.
• Il/Elle assure un accompagnement renforcé de la personne.
• Il/elle contribue au décloisonnement et à la coopération entre tous les secteurs du territoire (sanitaire, médico-social, social et du droit commun). Il/Elle participe à la promotion du réseau et à la création d’un annuaire des ressources du territoire.

Détails des missions :

Informer les professionnels qui sollicitent le DAC 15, proposer des préconisations en fonction des éléments recueillis et de la connaissance des ressources et des dispositifs du territoire. Orienter en assurant un transfert accompagné.

Organiser et planifier le parcours de vie :      

• Evaluer la demande, faire une synthèse des problématiques et analyser les besoins.
• Prendre contact systématiquement avec le médecin traitant quand il n’est pas le requérant ou transmettre les informations au médecin coordonnateur du DAC 15, qui contacte le médecin traitant.
• Prendre contact avec tout autre professionnel nécessaire à une juste évaluation.
• Trouver un médecin traitant si le patient n’en a pas et, ce en fonction des ressources du territoires (CPTS).
• Recueillir autant que possible le consentement de la personne à l’intervention du référent et au partage d’informations entre les acteurs qui participe à son suivi.
• Réaliser une évaluation multidimensionnelle afin de repérer les problématiques, les ressources et le projet de vie de la personne.
• Analyser la situation globale et la présenter au médecin coordonnateur lors des staffs hebdomadaires.
• Prioriser les actions et construire un Plan Personnalisé de Coordination en Santé (PPCS) en lien avec le médecin traitant.
• Favoriser les liens, les échanges et le partage d’informations entre les professionnels autour de la personne.
• Assurer un accompagnement renforcé de la personne quand nécessaire.
• Planifier et animer les réunions de concertation pluriprofessionnelles (RCP). Agir en médiation entre les différents intervenants.
• Assurer le suivi de la situation en recherchant une stabilité du parcours de santé qui permettra la sortie du patient du dispositif. Assurer un relai si nécessaire.
• Mettre en œuvre les dispositions juridiques d’accès aux droits de la personne dans un contexte de perte d’autonomie.
• Assurer un suivi intensif de la personne : Accompagnement renforcé, de proximité dans tous les actes de la vie quotidienne nécessaires au maintien à domicile dans les meilleures conditions. Peut s’inscrire dans la durée du fait de la multiplicité des problématiques à traiter, de leur interaction forte et de l’impossibilité pour la personne ou son entourage d’assurer la mise en place et le suivi du plan d’action.

Contribuer à la coordination territoriale :

• Participer à la promotion des missions du DAC et aux relations partenariales entre acteurs du territoire en lien avec l’animateur territorial du DAC 15.
• Déterminer les limites d’intervention de chacun et les collaborations.
• Participer à la construction d’un annuaire des ressources locales.
• Participer à l’organisation de temps d’échanges pédagogiques et de formations pluriprofessionnelles.
• Contribuer à faire remonter en équipe les problématiques de parcours (carences, doublons, dysfonctionnements, manque de ressources…) ainsi que les innovations ou idées pour apporter des améliorations.
• Participer à la réflexion sur l’évolution du DAC 15 (positionnement, limites de la coordination, construction ou adaptation d’outils…).

Apporter une expertise :

• Eclairer et conseiller ses collègues en fonction de ses compétences et de sa formation.
• Participer aux réunions d’analyse de la pratique professionnelle et de supervision.
• Participer à l’encadrement des stagiaires et à la formation de nouveau salarié (Référent Parcours)

Réaliser le suivi administratif et assurer un partage des données sécurisé :

• Saisir les informations dans le dossier MESPATIENTS du GCSSARA.
• Participer à la permanence téléphonique selon un planning prédéfini et répondre aux sollicitations des professionnels et des personnes.
• Saisir les données et rendre compte de l’activité.

Compétences requises :

• Connaissances des problématiques liées aux pathologies chroniques et à la gérontologie.
• Connaissance du fonctionnement et des acteurs du secteur sanitaire, social, médico-social et associatif.
• Communication empathique en tenant compte du niveau de compréhension de la personne, de sa demande, de son histoire de vie et du contexte de la situation (capacité de non-jugement et de réassurance).
• Respect de la confidentialité, de l’éthique, de la déontologie et du secret professionnel.
• Capacité de synthèse et d’analyse.
• Autonomie d’organisation et de fonctionnement.
• Goût pour le travail en équipe, intérêt pour l’interdisciplinarité.
• Maîtrise des outils informatiques.
• Titulaire du permis B.

Diplômes : assist(e) social(e), infirmier(ière), éducateur(trice) spécialisé(e), CESF

Relations hiérarchiques et fonctionnelles

• Directrice du réseau
• Cadre coordonnateur
• Médecin coordonnateur
• Equipe du DAC 15
• Professionnels du territoire de santé.

Condition de travail

Poste basé à Aurillac : 30 rue Jacques Prévert 15000 AURILLAC

Contrat à Durée Indéterminée /statut non cadre

Présence obligatoire tous les jeudis et planning prédéfini avec la directrice.

Base de travail hebdomadaire : 0,50 ETP soit : 17,50 hebdomadaires

Possibilité de compléter par un 0,40 ETP à compter de janvier 2025

Base horaires journaliers : plages horaires de 8h30 à 17h00

Véhicule de service, téléphone portable professionnel, ordinateur portable

Contraintes professionnelles

Mobilité géographique sur tout le département

Coordonner les absences avec les autres référents de parcours du DAC 15.

Possibilités de réunions en soirée et exceptionnellement le week-end.